医疗损害赔偿纠纷案件的疑难问题
肖文
近年来，医疗损害赔偿纠纷数量不断上升，2002年2月20日国务院颁布的《医疗事故处理条例》已于2002年9月1日正式实施。虽然《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）已颁布实施，对于人民法院审理医疗损害赔偿案件有一定的指导作用，但因医疗行为的专业性、医疗水平的时限性及发展性、医疗结果的不确定性，医疗侵权行为的认定也具有特殊性，医疗损害的民事赔偿责任认定也具有其特殊性，本文就医疗损害赔偿案件审判中的有关问题作一阐述。该条例的颁布与实施为因医疗事故引起的法律纠纷的解决，提供了有力的法律保障。然而，在人民法院的民事审判中对此类纠纷的认定与处理仍有诸多的问题，需要进一步的在司法实施中加以解决，对此，笔者谈谈自己的认识，以期更好地处理纠纷，保护医患双方的合法权益，保证司法公正。
　　一、构成医疗事故的要件及医疗事故的归则原则问题。
根据国务院《医疗事故处理条例》第2条的规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。以上界定，我们不难看出，首先，构成医疗事故的责任主体应当是医疗机构，这是因为作为医疗事故的具体行为人虽然是医务人员，但医务人员是在履行职务，进行诊疗活动过程中发生的。根据法人理论，此类行为是法人行为，其民事赔偿责任就应当由医疗机构承担。在医疗机构承担赔偿责任后，可根据医务人员过错的大小，向医务人员部分追偿。但应当注意以下几种特殊情况，承担法律责任的主体是不同的。医疗机构的医务人员，未经本单位同意和认可，利用业余时间从事有偿医疗活动，发生的医疗事故，该医疗机构不承担责任。个体医生从事医疗活动造成医疗事故，由该个体医生承担。取字号并经注册登记的个体联合诊所，合伙开办的医疗机构，发生医疗事故的应当以该注册登记字号的医疗机构名称承担赔偿责任。医疗机构、个体医生，聘请其它医疗机构在职或离退休医务人员行医发生医疗事故的，应由该聘用医疗机构，个体医生和直接责任者共同承担民事赔偿责任。医疗机构派出的医疗专家，医务人员到其它地方的医疗机构并以派出的医疗机构名义从事诊疗活动发生的医疗事故。由派出的医疗机构承担民事赔偿责任。受特定行政机关委托或指派的合法医务人员对某些特殊人员（如传染病）进行强制医疗检查和治疗发生的医疗事故，由该委托或指派的行政机关承担民事责任。
其次，要承担医疗事故的民事责任，必须具体以下几个条件。行为的违法性。这是首要的也是较为重要的条件。违法行为，可以是作为的违法行为，也可以是不作为的违法行为。医疗事故中，指的是医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规等违法或违规行为。有损害事实存在。如果行为人虽然实施了违法行为，但并无损害事实即不构成民事责任，更不发生损害赔偿问题。在医疗行为中，损害事实是指医疗机构及其医务人员违反法律法规，在诊疗护理工作中，对公民的人身权利造成侵害的结果，侵害公民人身权利以外和其他法律所保护的合法权利和利益，则应由其他相关法律调整和补救，不构成医疗事故损害。因为，该损害直接表现为患者的死亡、残疾、组织器官的功能障碍等后果。对患者的健康权、身体权受到侵害，必须会导致其肉体的痛苦和心灵的创伤，而患者的死亡或严重残疾也将使其亲属遭受精神上的痛苦，所以，医疗损害既包括患者身体利益的损失，也包括财产的损失（医疗费、护工费等），还包括精神的损失。违法行为与损害事实之间存在因果关系。依照民事侵权法理论，行为与后果有联系，才应承担责任。而医疗事故中的因果关系是指医疗机构或医务人员的过失行为与医疗损害之间存在引起与被引起的关系，即医疗违法行为是医疗损害发生的原因，而医疗损害则是医疗违法行为所产生的后果。事实因果关系确定医疗过失行为是否属于造成医疗损害结果事实上的原因，法律因果关系确定构成事实上原因的医疗过失违法行为是否成为应对该损害后果负责的原因大小，不难看出，前者确定责任的成立，后者确定责任的范围。行为人主观上存在过错。在医疗事故中，构成医疗事故民事责任的主观过错，仅指医疗机构和其医务人员主观上是否有过失，也就是说，只有在医疗机构或医务人员应当预见自己的行为可能发生危害后果，因疏忽大意没有预见或者虽然已经预见到，但轻信能避免这一心理状态下，实施了违反法律法规的医疗行为，结果导致对患者的损害事实发生，才构成医疗事故并应承担责任。
那么，医疗事故发生后，其归责原则是什么呢？在我国民法中共规定有三种原则，一是过错责任原则，二是无过错责任原则，三是公平责任原则。根据上述构成医疗事故的四个要件来分析，很虽然，医疗事故民事责任应适用的是过错责任原则，即只有医疗机构及其医务人员有过错，才应承担责任，否则，不应承担责任。但我们还要注意到，过错推定原则的运用，它不是一个独立的民事归责原则，而是过错责任原则的一种特殊表现形式，它是指行为人在不能证明其没有过错的情况下推定其为有过错。应承担赔偿责任。因为，我们在司法实践中，对是否构成医疗事故首先看其有无过错，其次运用过错推定原则在医疗机构不能证明其没有过错的情况下，推定其为有过错。由此，在举证责任上，实行“举证倒置”，这也符合2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第4条第1款第8项的规定。
　　二、发生医疗事故后的民事责任竞合问题。
　　民事责任竞合较为典型地表现为违约责任和侵权责任竞合。而医疗纠纷也体现得非常明显。因为医患之间首先建立的是医疗服务合同关系，即患者为治疗病情向医疗机构支付一定的治疗费用而医疗机构在收取患者的治疗费用后为患者提供安全的医疗服务，双方互为权利义务关系。当一方不履行自己的义务时，则视为违约。就应当承担违约责任。其次，医疗机构的违约行为又同时可能导致侵害了患者的生命权、健康权而构成侵权行为。因此，当发生了医疗事故后，在民事责任上就会出现两种责任，即违约、侵权而出现责任竞合。在此情况下，当事人有选择权。依照《合同法》第122条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。在这里，当事人的双重请求权应限制竞合，一旦行使其中之一，另一请求权也就当然消亡。如果其中一个请求权因时效而消亡，则时效就较长的另一请求权仍然存在。最终，当事人只能行使一个请求权的内容。由于违约责任的承担方式主要是实际履行、违约金责任、损害赔偿责任，定金责任等。而医患双方在订立医疗合同时，一般不约定违约金和给付定金，在医方违反其应尽义务而对患者造成了财产损害和精神损害的情况下，由于违约金责任和定金责任不存在，而实际履行已不可能，所以一般适用损害赔偿责任。在此，国务院《医疗事故处理条例》就是按侵权责任制定的。当然患者依违约责任提起诉讼，则不能适用该条例，应当根据双方在合同中的约定，依照《合同法》进行处理。
三、认定医疗事故具体赔偿项目和数额及承担责任程度应注意的问题。
　　医疗事故发生后，必定给患者及家人带来损害，这种损害有两个方面，一是财产方面，如：医疗费、误工、护理费、手术费、输血费、律师代理费等，一是精神方面的，如给患者本人或家人带来肉体的痛苦或精神上的恐惧等。因此在认定具体赔偿项目上，首先要注意严格按照国务院《医疗事故处理条例》第50条的规定逐一加以认定。该条没有的支出则不应认定。其次要明确医疗事故的处理实行一次性处理的方式，减少患者的诉累。第三要注意精神损害赔偿并非每案必须按死亡赔6年、致残赔3年计算。第四在责任承担上并非医疗机构承担100%的责任。
　　具体说来应把握以下几个原则：医疗事故具体赔偿数额与具体案件的医疗事故等级相适应的原则。《医疗事故处理条例》关于医疗事故等级规定为四级，其目的就是确定医疗事故赔偿数额不仅要考虑属于那一级别，同时还要考虑某一级别的哪一个等级。不同级别的医疗事故的赔偿数额不能一样，同一级别中不同等级的医疗事故，其赔偿的具体数额也不能一样，否则就失去了赔偿的公平性和合理性。
　　医疗事故赔偿数额与医疗事故损害责任程度相适用的原则。这是指医方所承担的赔偿份额，应当与其过错行为对损害后果的作用一致，体现了医疗事故赔偿适用的“过错原则”。过错大则事故等级高、赔偿数就高，比例就大，否则事故等级低，赔偿比例小，赔偿数额小。从另一角度讲，这也更加有利于保护医患双方的合法权益，就这要求在司法实践中，避免在确定为医疗事故后就判定医疗机构承担全部责任，使医疗机构承受起超过其实际致害行为责任程度的赔偿义务，合法权益受到损害，也避免对医疗过失责任程度较少的损害后果，在鉴定中不能确定为医疗事故，使患者应当得到的补偿不能得到。比如：某女因患重感冒住院，护士按照医生的处方，在配用青霉素时并未做皮试，且输液中途私自离开。此时其丈夫为了杀害该女，乘该女熟睡之机将药水注入毒液，结果，该女死亡。后经法医鉴定，该女不是青霉素过敏死亡，而是中毒死亡。显然，在本案的民事责任中，医疗机构承担的是护士在护理中，因私擅离职守，没按规定在病床边观察，有一定过失，致悲剧发生。但该女死亡是其夫借刀杀人，医疗机构对此结果只能承担一小部分责任。而不能认定其违约了承担全部责任。
　　应当客观考虑患者原有疾病状况与损害后果的关系的原则。大家知道，医疗事故损害后果的形式，具有相当的复杂因素，有医疗过失作为的作用，有患者原有疾病状况的作用，有医疗行为自身风险的作用，还有医学局限性作用。但患者原有疾病状况与医疗事故损害后果之间的关系，可以说是诸多医疗责任因素中的一个极为重要的因素，因此，《医疗事故处理条例》将其作为确定医疗事故赔偿数额的一个原则，即不保护在形成医疗事故之前的患者的医疗费。
　　不属于医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任的原则。医疗事故是医疗机构对患者承担赔偿责任的惟一“归责标准”。医疗机构对非医疗事故责任导致的患者在接受治疗过程中，与医疗措施有关的其他损害后果不承担责任，这是一个严格的“过错”赔偿原则，医疗主体只对其因自己过错直接造成的患者人身损害承担赔偿责任。不能以无过错行为的公平分担原则，确定医疗机构对患者的某一特定损害后果承担赔偿责任。无论选择哪一种途径解决医疗争议，都不可以由医疗机构对不存在医疗过错行为的患者人身损害损失承担赔偿责任。


国家工商行政管理总局


关于充分发挥工商行政管理职能作用促进农业稳定发展农民持续增收的通知

工商市字[2009]7号


为了认真贯彻落实党的十七届三中全会精神和《中共中央国务院关于2009年促进农业稳定发展农民持续增收的若干意见》（中发〔2009〕1号，以下简称中央1号文件），充分发挥工商行政管理职能作用，切实做好服务“三农”工作，积极促进农村改革发展，现就有关问题通知如下：

一、充分认识服务农村改革发展的重大战略意义，进一步增强促进农业稳定发展农民持续增收的责任感和使命感

各级工商行政管理机关要认真学习、深刻领会党的十七届三中全会和中央1号文件精神，完整理解中央精神，准确把握中央要求，严格执行中央政策，要充分认识当前金融危机下“三农”工作面临的严峻形势。当前，农业基础仍然薄弱，最需要加强；农村发展仍然滞后，最需要扶持；农民增收仍然困难，最需要加快。必须在深刻学习、把握精髓上下功夫，在联系工作实际、狠抓落实上下功夫。今年是新中国成立60周年，是贯彻落实党的十七届三中全会精神的第一年，贯彻落实好党的十七届三中全会精神和中央1号文件具有特殊重要的意义。扩大国内需求，最大潜力在农村；实现经济平稳较快发展，基础支撑在农业；保障和改善民生，重点难点在农民。各级工商行政管理机关要从学习实践科学发展观、构建和谐社会的高度，深刻认识服务农村改革发展的重大意义，努力做到“四个统一”，积极推进“四个转变”，切实把思想统一到党的十七届三中全会和中央1号文件精神上来，切实把行动统一到中央加强“三农”工作的决策和部署上来，进一步增强促进农业稳定发展、农民持续增收的自觉性和责任感。紧紧围绕稳粮、增收、强基础，重民生，进一步强化惠农政策，千方百计保证国家粮食安全和主要农产品有效供给，千方百计促进农民收入持续增长，为经济社会又好又快发展继续提供有力保障。

二、创新机制，进一步提高服务水平，积极服务农村改

革发展

各级工商行政管理机关要把促进农业稳定发展、农民持续增收作为当前工作的重中之重，充分发挥工商行政管理职能作用，进一步完善市场准入、市场服务、市场诚信体系，在大力培育农村市场主体和促进农民增收、服务农村改革发展上下功夫。

（一）积极支持农村各类市场主体加快发展。大力培育发展农村市场，壮大农村经济规模，淘汰落后生产力，促进农业产业化经营和现代农业市场体系建设。积极支持有条件的地方成立政策性农业投资公司，积极配合有关部门加快发展多种形式新型的农村金融组织，为有关市场主体的设立，提供便捷高效的登记服务。认真执行国家外资准入产业政策，简化外资准入条件，提升外资准入效率，积极引导外商直接投资属于国家鼓励、允许类农林渔牧及有关行业。及时办理股权出资登记，积极支持股权质押贷款，增强农村金融服务能力。支持大型超市连锁超市向农村延伸，除有特殊规定外，对其设立连锁经营门店，可持总部的连锁经营相关文件和登记资料，直接到门店所在地工商行政管理机关申请办理登记手续。

（二）鼓励、支持和引导农民专业合作社健康发展。要认真学习、宣传和贯彻《农民专业合作社法》、《农民专业合作社法登记管理条例》，采取各种形式调动农民群众自发兴办合作社的积极性，引导农民专业合作社真正做到民办、民管、民受益。结合当前农民专业合作社登记管理工作实际，不断研究新情况，解决新问题，进一步提高农民专业合作社登记服务质量和监管执法水平，要充分利用信息化手段提升农民专业合作社登记管理效能。

（三）充分发挥农村经纪人的作用，切实搞活农产品生产流通。要按照“鼓励、扶持、引导、规范”的思路,大力培育和发展农村经纪人队伍，积极引导和促进农村经纪人实现经营资格合法化、人员队伍组织化、经纪活动规范化。要充分发挥农村经纪人在农民专业合作社中的带头作用，加大对农村经纪人的培训工作，重点培育和发展粮食、水果、蔬菜经纪人，依托大中城市批发市场为当地优势农副产品广辟销售渠道，切实解决农民卖粮难、卖果难和卖菜难的问题。

（四）开展合同帮农工作，切实为农民排忧解难。积极制定推广涉农合同和土地流转合同示范文本，规范涉农合同格式条款。开展诚信教育，提高农户依法签约履约的自觉性。积极开展合同行政调解工作，及时解决涉农合同纠纷，切实维护农民利益。严厉查处设置合同陷阱、骗取合同保证金等涉农合同诈骗行为。

（五）开展商标富农工作，充分发挥农产品商标和地理标志在促进农民增收中的作用。加大农产品商标和地理标志宣传力度，积极引导农民和农产品生产、销售、加工企业注册农产品商标。充分利用地理标志产品优良品质和良好市场信誉的优势，促进提高农产品的市场竞争力。充分发挥农产品商标和地理标志在转变外贸增长方式中的积极作用，促进农产品出口。积极指导有关地方和组织注册地理标志，着力培育一批具有国际竞争力的农产品商标、地理标志和农产品优势企业。积极引导涉农企业以注册商标进行质押融资，开辟绿色通道，缩短办理登记时间，及时向申请人发放《商标专用权质押登记证》。依法保护农产品注册商标，加大对农产品商标和地理标志，特别是涉农驰名商标的保护力度，严厉打击侵犯农产品注册商标和地理标志专用权的违法行为。

（六）进一步加强农村广告市场监管，努力营造规范有序的农村广告市场环境。严厉查处制作、发布虚假农资广告行为。以种子、化肥、农药和农机具等农资广告为重点，强化对农资广告发布环节的监管，加大对虚假农资广告的惩治力度，防止虚假广告坑农害农。进一步加强农村广告市场监管，严厉查处以帮助农民致富为名发布虚假违法的加工承揽、种植、养殖广告的行为，为保障农民权益、优化农村发展外部环境服务。倡导和支持国内知名企业、主流媒体参与公益广告活动，为农村贫困地区招商引资、农产品应急销售提供免费广告宣传。

（七）严格执行文件规定，落实停止征收“两费”的政策。严格执行《关于停止征收个体工商户管理费和集贸市场管理费有关问题的通知》（财综〔2008〕61号）的规定，切实做好停止征收个体工商户管理费和集贸市场管理费的各项工作，严禁以任何名目和理由继续收取或变相收取“两费”，严禁借企业年检和个体工商户验照之机搭车违反规定收取其他费用。

三、深入开展“红盾护农”行动，切实维护农资市场秩序，促进农业稳定发展
　　各级工商行政管理机关要以实施《农资市场监督管理办法》为契机，继续深入开展“红盾护农”行动，围绕稳粮增收强基础重民生，加快落实强农惠农政策，切实保护农民合法权益，维护农资市场秩序，促进农业稳定发展。

（一）切实规范农资经营行为。要认真清理规范农资经营主体资格，积极引导农资生产企业、农资经营者行业自律，在全国范围内开展农资市场信用分类监管工作，建立和完善农资进货台账和销售台账制度，实现农资商品质量可追溯管理，通过“诚信”规范农资经营行为。

（二）集中开展专项执法检查。突出重点季节、重点地区、重点市场和重点品种，认真开展保春耕、保夏种、保秋播三次专项执法行动，严厉查处制售假劣农资坑农害农行为。进一步加大农资市场巡查力度，积极探索农资市场监管预警制，加强事前防范。

（三）进一步加大市场监管力度。要结合各地实际，把农民消费者投诉突出的、新闻媒体披露的、进货渠道不明的农资作为监管重点，加大市场巡查力度，根据市场巡查、农民消费者申诉举报处理情况，及时发布消费预警。认真受理消费者投诉，依法调解农资消费纠纷。

（四）大力支持农资连锁经营。引导和鼓励信誉好、规模大的农资企业到乡村开展农资连锁经营，畅通农资流通渠道，减少中间环节，降低成本，方便广大农民群众购买放心农资。

四、切实加强农村市场监管，努力营造公平竞争、规范有序的市场环境
　　加强农村市场监管，对于维护农村市场秩序、促进农业稳定发展、服务农村改革发展具有重要意义。要突出重点商品、重点区域、重点场所，集中执法力量，深入开展专项执法检查，着力解决农村市场的突出问题，并结合各地实际，积极组织开展有针对性的专项执法行动。

（一）围绕农村市场食品安全开展专项执法检查。突出抓好粮食、食用植物油、肉类、蔬菜、禽蛋、奶制品、副食品、烟、酒、酱油、食醋、食用盐、糕点等农民群众日常生活必需的商品质量。要以农村集市、食品店和农家店为重点，严查经销不合格食品，严厉打击制售假冒伪劣食品违法行为，切实保障农村食品市场安全。

（二）围绕家用电器、建材、装饰材料等新农村建设重点商品，深入开展商品市场专项执法检查。要针对农村配送、送货下乡和农村集市等特点，围绕2009年在全国范围实施“家电下乡”工程，切实加大电视机、洗衣机、电冰箱、摩托车和农村建材、特别是地震灾区重建所需材料等商品的监管，严厉查处坑农害农行为。

（三）进一步加强粮食市场监管，切实维护粮食市场秩序。认真落实粮食收购资格准入制度，积极支持国有粮食购销企业在粮食收购中发挥主渠道作用，鼓励和扶持多元化粮食收购主体，切实维护粮食市场秩序。

（四）严厉打击各种坑农害农行为，切实维护广大农民的切身利益。严厉查处仿冒知名商品特有的名称、包装、装潢和企业名称及其他不正当竞争行为，严厉查处以虚假宣传手段诱骗农民消费、推销不合格商品或者质次价高商品的行为，严厉查处农村医疗机构和农资交易中的商业贿赂行为等，切实维护农民群众的合法权益。

（五）积极参与农村社会治安综合治理，扎实推进农村平安建设。大力开展农村劳动力市场专项整治，坚决查处取缔黑职介，为农村剩余劳动力转移、农民工就业创造良好的社会环境。加大对拖欠农民工工资用人单位的监管力度，切实保障农民工合法权益。坚决查处农村黑网吧，整治农村学校周边环境，为农村教育事业发展创造良好的社会环境。加强农村文化市场监管，认真开展“扫黄打非”工作，净化文化市场环境。积极鼓励和支持有关文化企业在农村举办书展、设立图书超市等，促进农村文化市场健康发展。积极开展针对农民群众打击传销的宣传教育工作，提高农民群众识别能力，增强防范意识，自觉抵制传销。严厉查处诱骗农民参加传销活动，遏制传销向农村发展蔓延的势头。

五、加大农村消费维权工作力度，切实保护农民消费者合法权益

各地要加大农村12315网络和“一会两站”建设工作力度，努力将农村12315执法平台建设成为工商部门与农民群众的信息互动平台，工商部门畅通民意平台，接受农民消费者监督、听取农民群众意见平台，解决人民群众最迫切、最需要、最现实利益问题平台，切实保护农民消费者合法权益。

（一）进一步畅通农民消费者申诉举报渠道。要切实加大12315进农村、进学校工作力度，充分发挥12315消费者申诉举报网络和基层工商所、红盾护农服务站的积极作用，方便农民消费者申诉举报。健全农民消费者咨询、申诉、举报的受理、查办、反馈等工作制度，认真受理和依法处理农民消费者的咨询、申诉和举报，特别是要注意解决好涉农群体性申诉举报，把矛盾和问题解决在基层、化解在萌芽状态，促进农民增收。

（二）加大农村“一会两站”建设力度。要积极协调政府有关部门，将“一会两站”纳入新农村基层建设和信息化建设总体工程，倡导利用基层远程教育网等社会资源，建立12315城乡远程维权平台，为农民消费者提供便捷的维权服务。加大“一会两站”规范化建设力度，加强基层联络员的培训和学习，提高联络员的综合素质，积极推进12315网络进商场、进超市、进市场、进农村，进一步扩大覆盖面。

（三）加强对涉农消费咨询、申诉、举报信息的汇总分析。要随时掌握农村市场动态信息，有针对性地开展消费警示、提示，及时进行消费引导，促进扩大农村消费需求。

六、加强培训教育，切实提高工商行政管理机关服务“三农”的水平和效能

要以实施新“三定”方案和停止征收“两费”为契机，进一步转变职能，依法履行职责。要按照深入学习实践科学发展观的要求，进一步更新发展理念、监管理念、执法理念和维权理念，要加大涉农地区工商局，特别是农村工商所服务“三农”工作的培训，进一步提高服务农村改革发展的能力和水平。努力做到监管与发展、监管与服务、监管与维权、监管与执法的“四个统一”，加快推进工商行政管理制度化、规范化、程序化、法治化的“四化建设”，健全完善长效管理机制，努力实现监管领域由低端向高端延伸，监管方式由粗放向精细转变，监管方法由突击性、专项性整治向日常规范监管转变，监管手段由传统向现代化转变的“四个转变”，全面实现建设高素质的队伍、运用高科技的手段、实现高效能的监管、达到高质量的服务的“四高目标”，努力使工商行政管理服务“三农”工作更加符合科学发展观的要求，积极推进农村改革发展。

促进农业稳定发展、农民持续增收，服务农村改革发展，意义重大，任务艰巨。各级工商行政管理机关要以党的十七大和十七届三中全会精神为指引，深入落实科学发展观，坚定信心，锐意进取，扎实工作，为维护市场秩序、服务农村改革发展作出新的贡献，以优异的成绩迎接新中国成立60周年。

国家工商行政管理总局

二〇〇九年一月十三日